§ 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst
(1) 1 Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. 2 Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. 3 Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. 4 Die Prüfungen nach Satz 1 sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist.
(2) 1 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse
in jedem Quartal von den nach
Absatz 1 Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen
Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung
eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
(quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote
von bis zu 12,5 Prozent. 2 Ab dem Jahr
2022 gilt für eine Krankenkasse bei der Prüfung von Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine
quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil
unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. 3 Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung
zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das
Datum der Einleitung der Prüfung. 4 Die
quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 wird vom Spitzenverband Bund der
Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des
vorvergangenen Quartals ermittelt und beträgt:
1. bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den
Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt,
2. bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an
allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von 60
Prozent liegt,
3. bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der
Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst
geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb
von 40 Prozent liegt.
5 Der
Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung einer
Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, wenn die
nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses
von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3
Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus
im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. 6 Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines
Krankenhauses unterhalb von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht
einer systematisch überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem
Krankenhaus ab dem Jahr 2022 auch nach Erreichen der Prüfquote vor Ende eines
Quartals zu weiteren Prüfungen nach Absatz 1 befugt. 7 Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1
und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der
Voraussetzungen nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der
Prüfung bei der für die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde
gemeinsam anzuzeigen. 8 Krankenkassen,
die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine
Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote
resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen; die
Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon unberührt.
9 Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld
einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer
3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der quartalsbezogenen
Prüfquote.
(3) 1 Ab dem
Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen
unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem
ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese
Differenz an die Krankenkassen zu zahlen.
2 Dieser Aufschlag beträgt bis zum 11. Dezember 2024
1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,
2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,
jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf
Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten
Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten
werden darf. 3 In dem Verfahren
zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des
Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. 4 Die Geltendmachung des Aufschlags erfolgt im Wege
elektronischer Datenübertragung; das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft.
5 Ab dem 12. Dezember 2024
beträgt der Aufschlag 400 Euro. 6
Maßgeblich für die Zuordnung einer beanstandeten Abrechnung, die zu einer
Minderung des Abrechnungsbetrages führt, zu einem Quartal ist ab dem 12.
Dezember 2024 die jeweilige leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse.
(4) 1 Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach
den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
verpflichtet, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen.
2 Die Krankenkassen übermitteln dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende des ersten Monats, der auf ein
Quartal folgt, die folgenden Daten je Krankenhaus:
1. Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
2. Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von
Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1,
3. Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen
Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
4. Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
die nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind.
3 Ab dem Jahr 2020 sind vom
Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage der nach Satz 2
übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende
des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das einzelne Krankenhaus
insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen:
1. Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von
Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen
Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom
betrachteten Quartal, im vorvergangenen Quartal eingegangen sind,
2. Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach
der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den
Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten
Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung,
3. zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die
Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des
betrachteten Quartals ergibt,
4. Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach
den einzelnen Krankenkassen zu gliedern sind.
4 Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form,
bundesweit und gegliedert nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. 5 Die näheren Einzelheiten, insbesondere zu
den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie zu
den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt werden,
legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. 6 Bei der Festlegung sind die Stellungnahmen
der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste
einzubeziehen.
(5) 1 Widerspruch und Klage gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine aufschiebende Wirkung. 2 Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen. 3 Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt.
(6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig
1. bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz 1
Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen
Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer
Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt,
für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich
berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine
Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8
Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener
Pflegeentgelte entfällt,
2. bei der Prüfung der Erfüllung von Strukturmerkmalen, die nach
§ 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 geprüft wurden,
3. hinsichtlich der Abrechnung der Vergütung des
Vorhaltebudgets nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6b des
Krankenhausentgeltgesetzes.
(7) 1 Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. 2 Vereinbarungen auf Grundlage von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt.